Cos’è il fascicolo Sanitario Elettronico, come funziona, come attivarlo

Cos’è il fascicolo Sanitario Elettronico, come funziona, come attivarlo. Quali gli obiettivi, i livelli di diffusione, la normativa di riferimento, le criticità ancora aperte. Tutto quello che c’è da sapere.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è uno degli strumenti in cui si sostanzia la Sanità Digitale, insieme alle ricette elettroniche, alla telemedicina e a tutti quegli interventi che si basano sull’impiego delle tecnologie ICT in ambito sanitario per riorganizzare e potenziare i servizi, coordinare l’attività dei diversi operatori, garantire una migliore e più semplice comunicazione e interazione con utenti e aziende potenzialmente coinvolte come fornitori a livello centrale, regionale e locale.

 

Cos’è il Fascicolo sanitario elettronico

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è lo strumento attraverso il quale il cittadino può tracciare e consultare tutta la storia della propria vita sanitaria, condividendola con i professionisti sanitari per garantire un servizio più efficace ed efficiente. Esso è in effetti definito come uno strumento che raccoglie “l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito” (DPCM n.179/2015) e si colloca in una ampia gamma di attività relative all’erogazione di servizi sanitari, dalla prevenzione alla verifica della qualità delle cure.

Il FSE ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, in quanto è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che lo prendono in cura nell’ambito del SSN e dei servizi socio-sanitari regionali. In esso dunque dovrebbe confluire teoricamente l’intera storia clinica di una persona generata da più strutture sanitarie, e se possibile anche arricchita da ulteriori documenti caricati online nel FSE dall’utente/assistito stesso.

Come funziona il Fascicolo sanitario elettronico e cosa contiene

L’FSE è istituito, previo consenso dell’assistito, dalle Regioni e Province Autonome, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, per le finalità di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione perseguite dai soggetti del SSN e dei servizi sociosanitari regionali che prendono in cura l’assistito. Tali soggetti, nel caso in cui il cittadino lo desideri e li autorizzi esplicitamente, possono consultare online i documenti sanitari digitali contenuti nel FSE per finalità di cura.

All’interno del FSE possono confluire tutte le informazioni sanitarie che descrivano lo stato di salute dell’assistito e tutti i documenti sanitari, come ad esempio prescrizioni di medicinali, prescrizioni di visite specialistiche, prescrizioni di esami di laboratorio o con l’ausilio di altra strumentazione diagnostica, referti di laboratorio, referti radiologici, referti di visite specialistiche, verbali di pronto soccorso, lettere di dimissione ospedaliera, terapie, anamnesi ecc.

Il popolamento del Fascicolo può avvenire mediante l’inserimento di tutti i dati e i documenti prodotti dal momento in cui è stato dato il consenso o, quando specificato nell’informativa, anche con tutta la documentazione prodotta in precedenza e resa disponibile in formato digitalizzato, sempre se l’assistito dia il suo consenso anche al pregresso.

Tutte le informazioni e i documenti che costituiscono il FSE dovrebbero essere resi interoperabili per consentire la sua consultazione e il suo popolamento in tutto il territorio nazionale e non solo nella regione di residenza dell’assistito.

 

Come attivare il Fascicolo Sanitario Elettronico

L’attivazione del FSE da parte dei cittadini può avvenire secondo diverse modalità in quanto ogni regione o provincia autonoma può prevedere autonomamente una o più procedure di attivazione. Tra le possibili modalità di attivazione vi sono: il recarsi presso il Medico di Medicina Generale (MMG) o il Pediatra di Libera Scelta (PLS), presso il personale delle strutture appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN), direttamente on-line tramite un portale dedicato e con le autenticazioni necessarie, presso sportelli dedicati al cittadino (anche presso altre PA come i comuni di residenza) o in occasioni di eventi dedicati. Qualunque modalità venga utilizzata è prevista la richiesta al cittadino di un esplicito e libero consenso, a seguito della presa visione dell’informativa completa che spiega cos’è il FSE, cosa comporta la sua attivazione, quali sono le sue finalità, chi può consultarlo e chi può alimentarlo, come revocare il consenso e come oscurare alcuni dati, come previsto dal DPCM n. 178/2015. Una volta dato il consenso alla creazione del Fascicolo, l’assistito può accedervi tramite le credenziali e le modalità d’accesso stabilite dalla normativa e previste dalla regione/provincia autonoma di assistenza (credenziali regionali, SPID, TS-CNS, ecc.[1]) ed iniziare a consultare la documentazione in esso contenuta. L’assistito può successivamente modificare le indicazioni in merito a chi può consultare il proprio FSE e cosa può essere consultato, senza alcuna conseguenza per l’erogazione delle prestazioni erogate dal SSN e dai servizi socio‐sanitari, ma anche il consenso all’alimentazione del FSE.

 

Obiettivi e finalità del Fascicolo Sanitario Elettronico

A livello istituzionale, il Fascicolo Sanitario Elettronico ha come principali obiettivi:
•agevolare l’assistenza del paziente;
•offrire un servizio che possa facilitare l’integrazione delle diverse competenze professionali;
•fornire una base informativa consistente.

L’iniziativa è rivolta al miglioramento complessivo della qualità dei servizi riguardanti:
1.prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;
2.studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;
3.programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Il FSE rappresenta uno dei pilastri della Sanità Digitale, e punta sia al raggiungimento di significativi incrementi della qualità dei servizi erogati in ambito sanitario, sia a miglioramenti in termini di efficienza (per es. tramite processi di dematerializzazione o rivisitazione di processi clinici ed amministrativi …). L’idea è quella di cercare di costruire un punto unico di condivisione e aggregazione delle informazioni rilevanti e di tutti i documenti sanitari e socio-sanitari relativi al cittadino, generati dai vari attori del SSN e dai servizi socio-sanitari regionali.

Questo dovrebbe agevolare in primo luogo l’assistito che può avere a disposizione la propria documentazione sanitaria, in forma digitale, sempre e ovunque, senza portare con sé documenti cartacei. Questo potrebbe consentire all’assistito una maggiore libertà nella scelta della cura e nella condivisione delle informazioni che sono tutte disponibili tramite l’accesso al Fascicolo dai professionisti sanitari. Inoltre tramite il FSE possono essere svolte agevolmente una serie di operazioni che riguardano la salute (prenotazioni di visite e analisi, visualizzazione di referti, cambi di prenotazione …) che possono facilitare la qualità della vita.

Lo strumento può agevolare anche molto i cosiddetti professionisti della salute (medico o pediatra di famiglia – MMG, PLS – e i medici specialisti -MS) nel curare più agilmente e meglio i cittadini (anche in situazioni di emergenza) e può semplificare i rapporti tra pazienti e medici.

 

Fascicolo sanitario elettronico, la normativa di riferimento

La normativa vigente in merito al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e quella relativa al trattamento dei dati personali con riferimento a quanto definito dal Garante della Privacy è ad oggi la seguente:
•Decreto Legge n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”[2];
•Articolo 12, Decreto Legge n. 179 del 18 ottobre 2012 “Ulteriori misure urgenti per la crescita del paese”[3];
•Decreto Legge n. 69 del 21 giugno 2013 “Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia”[4];
•DPCM n.178 del 29 settembre 2015 “Regolamento in materia di fascicolo sanitario elettronico”[5];
•Decreto 4 agosto 2017 “Modalità tecniche e servizi telematici resi disponibili dall’infrastruttura nazionale per l’interoperabilità del Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di cui all’art. 12, comma 15-ter del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221”[6]

 

L’effettiva diffusione del FSE tra le regioni italiane

Per quanto riguarda l’effettiva diffusione, il Fascicolo Sanitario elettronico attualmente è:
•Operante e accessibile a tutti i cittadini e stakeholder potenzialmente coinvolti in 11 regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Liguria, Provincia Autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Sardegna, Puglia e Basilicata),
•In fase di sperimentazione su un numero limitato di medici e relativi assistiti in altre 3 regioni (Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Umbria),
•In fase di attivazione e adesione più o meno avanzata in altre 4 (Lazio a buon punto, Molise, Sicilia e qualcosa anche in Abruzzo).
•Campania, Calabria e Provincia Autonoma di Bolzano risultano sempre fanalino di coda per ciò che riguarda il FSE, anche se in verità a Bolzano sono presenti alcuni servizi di Sanità online per i cittadini.

In effetti attualmente, oltre alle nove regioni italiane in cui era già in funzione ed operativo un anno fa (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Sardegna, Puglia e Basilicata), si sono aggiunte le due regioni – Liguria e Marche – in cui erano in atto delle sperimentazioni in alcune province/aree vaste[7].

 

 

Nelle regioni Veneto, Friuli-Venezia Giulia e Umbria sono invece ancora in atto delle sperimentazioni.

In Veneto la sperimentazione prevede l’adesione dei medici su base volontaria al progetto FSEr, ma ci sono diversi servizi di sanità elettronica già disponibili. Lo stesso in Friuli-Venezia Giulia, dove è attiva la piattaforma SESAMO – SErvizi SAlute in Mobilità, il FSE è già operativo per un numero ristretto di medici e relativi assistiti. Anche in Umbria è in atto una sperimentazione del FSE a numero limitato medici (60 medici MMG e 20 medici di continuità assistenziale) e assistiti. Leggermente più indietro la regione Lazio nel processo di adesione al servizio, anche se sono però disponibili e attivi da tempo alcuni servizi come i referti, prenotazioni prestazioni sanitarie (reCUP) e pagamenti online. Anche nella regione Molise è in atto il processo di adesione al FSE da parte dei cittadini, ma non sembrano essere presenti altri servizi di e-health per i cittadini. Anche nella regione Sicilia poi, che era una delle regioni maggiormente in ritardo, è iniziata la presentazione del FSE e dei servizi che saranno offerti, ed è in atto la raccolta dei consensi da parte degli assistiti. Infine secondo le informazioni contenute nel sito istituzionale https://www.fascicolosanitario.gov.it, sembrerebbe si fosse attivato il processo di adesione al Fascicolo Sanitario anche nella regione Abruzzo, ma è difficile accedere e verificarne effettivamente l’operatività.

Per quanto riguarda le regioni che erano in ritardo nel percorso organizzato e strutturato di realizzazione del FSE, Calabria e Campania continuano a non avere nei propri siti istituzionali riferimenti a nessun servizio sanitario online. Infine nel sito della Azienda Sanitaria di Bolzano sono disponibili alcuni servizi sanitari online (CUPonline, referti online e informazioni su farmacie e medici di turno ecc…) e la Provincia per il triennio 2017-2019 ha già stanziato un finanziamento di 41 milioni di euro per effettuare diversi acquisti e per le gare d’appalto, ma al momento è ancora al palo.

Leggi: Fascicolo sanitario elettronico, come uscire dalla paralisi del doppio binario

 

Monitoraggio del livello di attuazione e di utilizzo del FSE

Visitando il sito istituzionale di AgiD e Ministero della Salute con la collaborazione del CNR, consente di visualizzare i servizi del FSE erogati dalle Regioni e gli indicatori di monitoraggio di attuazione ed utilizzo.

Secondo tale fonte, come rilevato dall’indagine che ho condotto, il Fascicolo sanitario elettronico è in qualche modo presente in 16 Regioni, sono stati attivati 11.484.678 FSE per un totale di 36.835.693 referti digitalizzati all’interoperabilità[8] dei fascicoli hanno aderito per ora 11 Regioni.

Al monitoraggio[9] dell’attuazione è al completo o quasi (100%) in Lombardia (100%), Toscana (100%), Emilia-Romagna (99%) Lazio (98%), Puglia (97%), Valle d’Aosta (95%) e Provincia Autonoma di Trento (94%). Molto bene anche Veneto e Friuli- Venezia Giulia (entrambi 91%), Molise (90%), Sardegna (87%), Liguria (86%), Umbria (85%) e Marche (80%). Da migliorare Piemonte (52%), Abruzzo (36%) e Basilicata (12%). Fanalini di coda ancora a zero Calabria e Campania. Non ci sono dati sulla Sicilia.

Per quanto riguarda l’utilizzo da parte dei medici (nel primo trimestre 2018), sono in testa quelli di Lombardia (100%), Valle d’Aosta (100%), Sardegna (100%), Trento (100%), Emilia-Romagna (99%) e Puglia (98%). Bene anche Umbria (67%) e Veneto (29%) dove si sta implementando il FSE. Da migliorare l’utilizzo da parte dei medici di Piemonte (18%), Basilicata (9%) e Liguria (2%). Per le altre regioni non sono rilevati dati di utilizzi.

Sul versante utilizzo, o meglio attivazione del FSE, da parte dei cittadini sono in testa Trento (97%), Friuli-Venezia Giulia (82% delle aree coinvolte nella sperimentazione), Lombardia (66%), Toscana (60%), Valle d’Aosta (51%) e Sardegna (51%).

Infine per ciò che concerne l’impiego da parte degli operatori sanitari (operatori sanitari abilitati al FSE): al 100% ci sono Trento e Toscana, seguiti da Sardegna (93%), Lombardia (78,45%) e Emilia-Romagna (59,69%). Niente aziende segnalate in Abruzzo, Campania, Lazio e Umbria.

Come promuovere l’effettiva adesione e utilizzo del FSE

Sono stati fatti diversi passi avanti nella diffusione/attuazione del Fascicolo Sanitario Elettronico da parte delle diverse regioni, ma ancora un po’ di strada sembra però da percorrere per quanto riguarda l’effettiva adesione e utilizzo di questo strumento da parte di cittadini, medici e altri operatori sanitari potenzialmente interessati.

Dal lato della domanda di servizi sanitari, risulta dunque utile continuare a promuovere la diffusione e l’effettivo utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico da parte dei cittadini di tutte le fasce d’età, livello di studio, professione…

Potrebbe risultare strategico in tal senso puntare su iniziative di comunicazione e formazione specificamente indirizzate a categorie di utenti che potrebbero potenzialmente risultare i fruitori ottimali, come malati cronici e donne in gravidanza (come suggerisce anche Paolo Colli Franzone) o madri/padri che lavorano e/o non possono contare sulla rete familiare di supporto nella gestione delle pratiche sanitarie familiari.

In aggiunta risulta fondamentale individuare e promuovere con iniziative specifiche, anche in termini di utilizzo della multi-canalità e di valorizzazione del ruolo delle farmacie come presidio del SSN sul territorio, che aiutino a conoscere e prendere confidenza con l’FSE regionale e i relativi servizi, le categorie potenzialmente svantaggiate dal digital divide (anziani, persone poco alfabetizzate nelle ICTs, residenti in zone mal coperte da rete internet…) che potrebbero però beneficiarne davvero molto.

Dal lato dell’offerta invece, si rende sicuramente necessario in alcuni contesti fare migliore chiarezza sui ruoli, compiti e competenze che dovrebbero essere assunti dagli medici di famiglia e gli altri specialisti e operatori sanitari nel percorso di implementazione, utilizzo e promozione dell’FSE.

 

FSE, questioni aperte e problemi da affrontare

 

Differenze nei contenuti e modalità di accesso

Oltre al problema della effettiva diffusione e utilizzo del FSE le questioni aperte riguardano in primo luogo il perdurare di differenze nei contenuti e modalità di accesso ai FSE regionali.

In effetti i servizi messi a disposizione dei cittadini/utenti e degli operatori sanitari attraverso i Fascicoli sanitari elettronici sono diversi da regione a regione, la consultazione dei referti e dei documenti clinico sanitari è sempre presente, ma in talune regioni alcuni servizi di e-health possono essere offerti e gestiti separatamente in specifiche aree dei siti istituzionali. Per esempio in Lombardia i servizi di prenotazione/disdetta online, il pagamento online, così come la scelta e revoca del MMG/PLS e le ricette sono offerti nell’area Servizi Sanitari online e l’accesso avviene sempre con smart card (Tessera Sanitaria-Carta Nazionale dei Servizi TS-CNS) ma separatamente dal FSE, mentre in Emilia-Romagna sono tutti servizi presenti e integrati nel FSE. In Sardegna poi per esempio il FSE comprende non solo la Scheda individuale per le emergenze (Patient Summary – EDS) altrove non specificamente presentata, ma anche i Certificati medici di malattia online INPS e INAIL che in altre Regioni sono accessibili da altri portali. Infine in Trentino e Toscana esiste per esempio anche la funzione diario in cui i cittadini possono annotare informazioni personali (es. dati relativi al nucleo familiare, dati sull’attività sportiva, dati sullo stile di vita), file di documenti sanitari (es. referti di esami effettuati in strutture non convenzionate, referti archiviati in casa o precedenti all’attivazione del fascicolo, un diario degli eventi rilevanti (visite, esami diagnostici, misure dei parametri di monitoraggio), promemoria per i controlli medici periodici. In altre Regioni, invece queste opportunità non sempre sono presenti, o, come nel caso dell’Emilia-Romagna, sono contemplate in sezioni separate (caricati da me, archiviati, note personali).

Quanto alle modalità di accesso esso è possibile tramite la combinazione di alcune delle seguenti procedure (nel caso della Sardegna solo con TS-CNS):
•Credenziali rilasciate, secondo diverse procedure, dalle regioni (o Città) anche nell’ambito di iniziative di digitalizzazione della PA (Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Emilia-Romagna, Marche, Puglia, Lazio).
•Tessera Sanitaria- Carta Nazionale dei Servizi (TS-CNS), con o senza l’ausilio di lettori di smart-card (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Liguria, Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Sardegna, Basilicata, Lazio)
•Altre smart card nazionali o regionali, con o senza l’ausilio di lettori di smart-card (Valle d’Aosta, Trento, Emilia-Romagna, Marche, Basilicata)
•SPID (Piemonte, Liguria, Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Puglia, Basilicata, Lazio)
•Autenticazione con User ID, password e codice usa e getta sul cellulare o OTP anche tramite apposite app (Lombardia, Trento, Marche, Basilicata).

 

Differenze nel back-office e tecniche

Alle differenze nella parte di “front-line” del Fascicolo Sanitario Elettronico presentate in precedenza, si aggiungono anche molte differenze nel “back-office” dello stesso, in quanto le piattaforme, gli standard e gli strumenti utilizzati sono spesso diversi da regione a regione, anche se in alcuni casi si è provveduto a ri-utilizzare le soluzioni infrastrutturali di alcune regioni più o meno anticipatrici (come avvenuto con successo tra Trentino e Valle d’Aosta o tra Veneto e Lazio). Queste differenze possono rendere estremamente complessa la migrazione dei dati e documenti sanitari dei cittadini e dunque di integrazione tra servizi e strumenti di Sanità Digitale e FSE tra le diverse regioni in caso di trasferimento da una regione italiana all’altra.

Investimenti sulla interoperabilità e armonizzazione di interfacce e infrastrutture (come richiesto dall’AgID) risultano dunque particolarmente urgenti da completare e mettere in funzione al di là delle dichiarazioni d’intenti, sia pur lodevoli.

In aggiunta permangono ulteriori incognite di tipo prettamente tecnico, per esempio collegate all’impossibilità di inserire tutti i tipi di referti e documenti nel FSE. L’archiviazione digitale può presentare anche problematiche di aggiornamento, archiviazione e consultazione, talvolta anche a causa di cambiamenti o adeguamenti degli applicativi.

 

La garanzia della sicurezza

Un altro problema collegato a quelli appena sottolineati è la garanzia della sicurezza per l’accesso ai dati personali e la privacy dei cittadini. Si tratta di una criticità sia dal punto di vista politico, sia operativo, sia giuridico su cui il Garante ha offerto molte indicazioni e su cui le regioni hanno dovuto e dovranno lavorare e investire molto, dato anche il continuo evolversi tecnologico e nei reati in questi ambiti.

 

La necessità di collaborare fattivamente e non perdere ulteriore tempo

La collaborazione e il dialogo fattivo tra aziende sanitarie, regioni, Ministero e altre istituzioni (come l’AgID) sono dunque irrinunciabili sia dal punto di vista tecnico, sia da quello politico e di governance. Dopo molti ritardi, diversa strada è stata percorsa, ma ancora molta ne rimane per risolvere i problemi e implementare un sistema organico di fascicoli sanitari elettronici a livello nazionale che coadiuvi il dialogo e la cooperazione tra territori, persone, istituzioni e imprese impegnate nel settore della salute.